A) lap
Alulírott kérem, hogy gyermekem, gyermekeim részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
I. Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Születési neve: ……………………………………………………………………………………………………………………
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Születés helye, ideje: …………………………………………………………………………………………………………..
Lakóhely: _ _ _ _ irányítószám …………………………………………………………………….. település
…………………………… utca/út/tér ………….. házszám ………… épület/lépcsőház ……………… emelet, ajtó
Tartózkodási hely: _ _ _ _ irányítószám …………………………………………………………. település
………………………………… utca/út/tér ………….. házszám ………. épület/lépcsőház ………….. emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni.)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): _ _ _-_ _ _-_ _ _
Állampolgársága: ………………………………………………………………………………………
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, vagy huzamos tartózkodási jogosultsággal rendelkező, illetve befogadott, menekült, oltalmazott vagy hontalan jogállású.)
Telefonszám (nem kötelező megadni): …………………………………………………………
E-mail cím (nem kötelező megadni): ……………………………………………………………
2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: …………… fő.
3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező), az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai:
3/A táblázat:
| Neve és születési neve | Születési helye, ideje | Anyja neve | Állampolgársága | Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) | |
| 1. Házastársa, élettársa | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| 2. Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| 3. Gyermekei | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ | |||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ | |||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ | |||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ |
3/B táblázat: (a 3/B táblázatot kell kitölteni, ha a jogosultság megállapítását nagykorú gyermek, saját jogán kérelmezi!)
| Neve és születési neve | Születési helye, ideje | Anyja neve | Állampolgársága | Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) | |
| 1. Szülő | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| 2. Szülő házastársa/élettársa | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| 3. Kérelmező testvérei | _ _ _-_ _ _-_ _ _ | ||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ | |||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ | |||||
| _ _ _-_ _ _-_ _ _ |
Megjegyzés:
A 3/A táblázat 2. pontjában a táblázat 1. és 3. pontjába nem tartozó, a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény Negyedik Könyve alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni.
2. A 3/A és 3/B táblázat 3. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermeket (nappali tagozaton középfokú iskolában, szakképző intézményben tanuló gyermeket); a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni. Gyermekeken a kérelmező szülő vér szerinti, örökbe fogadott, valamint a házastárs és az élettárs gyermekeit egyaránt érteni kell.
3. A 3/A és 3/B táblázat „Állampolgársága” oszlopában a nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni azt is, ha a személy bevándorolt, letelepedett, vagy huzamos tartózkodási jogosultsággal rendelkező, illetve befogadott-, menekült-, oltalmazott vagy hontalan jogállású.
4. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában kérem a véglegessé vált határozat egy példányának megküldését az ellátást biztosító intézmény részére:
| Gyermek neve | A gyermekétkeztetést biztosító intézmény teljes neve | A gyermekétkeztetést biztosító intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám) | A gyermek az intézményi étkeztetést igénybe veszi (a megfelelő válasz aláhúzással jelölendő) | |
| igen/nem | ||||
| igen/nem | ||||
| igen/nem | ||||
| igen/nem | ||||
| Megjegyzés: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, valamint a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő 1-8 évfolyamon felül nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő tanuló számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés a) pont aa) alpontja, b) pont ba) alpontja, c) pontja és (2) bekezdés a) pontja ]. | ||||
5. Kijelentem, hogy
a) gyermekemet, gyermekeimet egyedülállóként gondozom,
b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos,
c) a nagykorúvá vált gyermek a 3/A és 3/B táblázat 3. pontjához kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel,
d) a kiskorú gyermek, gyermekek családbafogadó gyámul rendelt hozzátartozója vagyok.
(Aktuális rész x-szel vagy aláhúzással jelölendő!)
6. [Kizárólag az 5. d) pont bejelölése esetén kitöltendő!]
6/a. Alulírott, mint a kiskorú gyermek családbafogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy
□ nyugellátásban,
□ megváltozott munkaképességű személyek ellátásában (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás),
□ korhatár előtti ellátásban,
□ szolgálati járandóságban,
□ táncművészeti életjáradékban,
□ átmeneti bányászjáradékban,
□ időskorúak járadékában, vagy
□ a nyugellátások és egyes más ellátások emeléséről szóló kormányrendelet hatálya alá tartozó ellátásban
részesülök. (A megfelelő rész x-szel jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!)
6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek, gyermekek közti rokonsági fok: …………………..
6/c. A gyámrendelés oka: ………………………………………………………………………………………………….
6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határozat iktatószáma: ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6/e. Alulírott gyám, a gyermek, gyermekek tartására kötelezett vagyok, mert
□ tartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy
□ a gyermek, gyermekek szülei nem élnek.
(A megfelelő rész x-szel jelölendő!)
II. Jövedelmi adatok
| A jövedelmek típusai | A kérelmező jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme | A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme | Összesen | ||
| 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz | ||||||
| 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem | ||||||
| 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, táncművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugellátások és egyes más ellátások emeléséről szóló kormányrendelet hatálya alá tartozó ellátás | ||||||
| 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások [különösen: gyermekgondozási díj (GYED), gyermekgondozást segítő ellátás (GYES), gyermeknevelési támogatás (GYET), családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás] | ||||||
| 5. Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások | ||||||
| 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) | ||||||
| 7. A család összes nettó jövedelme | ||||||
| 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) | ||||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): …………………… Ft/hó.
Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozást segítő ellátás (GYES) igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.
III. Vagyoni adatok
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
……………………………………………………………… város/község …………………………………………. út/utca
………. hsz., alapterülete: ………….. m2, tulajdoni hányad: …………, a szerzés ideje: ………………… év.
Becsült forgalmi érték: ………………. Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
……………………………………………………………… város/község …………………………………………. út/utca
………. hsz., alapterülete: ………….. m2, tulajdoni hányad: …………, a szerzés ideje: ………………… év.
Becsült forgalmi érték: ……………………. Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ………………………………………., címe: ………………………………. város/község …………………………………… út/utca …….. hsz., alapterülete: …………… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ……….. év.
Becsült forgalmi érték: ………………………. Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ……………………………………….., címe: …………………………………………………… város/község ……………………………………… út/utca ………. hsz., alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: …………. év.
Becsült forgalmi érték: ……………………….. Ft.
Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: …………………………….., típus: ……………, rendszám: ………….., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: …………….. év.
Becsült forgalmi érték: …………………………. Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ………………….., típus: ………………., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): …………….., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: …………………. év.
Becsült forgalmi érték: ……………………… Ft.
Összes vagyontárgy
(Ügyintéző tölti ki!)
6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ……………. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ………… Ft.
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Ingatlan becsült forgalmi értékeként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékeként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok
1. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, azzal, hogy ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik),
b) településszintű lakóhellyel rendelkezem [akkor kell aláhúzni, ha lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában a bejelentett település neve (a fővárosban a kerület megjelölése) szerepel; ebben az esetben az „I. Személyi adatok” pont 1. alpontjában a „Tartózkodási hely” rovatban azt a címet kell feltüntetni, ahol bejelentés nélkül, életvitelszerűen tartózkodik],
c) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
2. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adó- és vámigazgatósága útján – ellenőrizheti.
3. Kijelentem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Kelt: ………………………………….., ……..év……………….hó………nap
…………………………………………………….
szülő/családbafogadó gyám/nagykorúvá vált gyermek aláírása